El doctor Roberto Estévez nos muestra las ventajas de trabajar con las limas BlueShaper en un primer premolar superior de una paciente femenina con 3 conductos, un caso clínico que pocas veces se tiene la oportunidad de ver ya que tan solo el 2,3% de la población lo tiene (Abellá y cols – J Endod 2015).

En los últimos años son muchos los instrumentos de níquel-titanio (NiTi) que se han ido introduciendo para la preparación de los conductos durante el tratamiento endodóntico. Esto ha generado que el uso de las limas rotatorias por parte del odontólogo general haya ido en aumento, debido a que estos instrumentos de sexta generación o de reciente aparición presentan grandes ventajas frente a los primeros que aparecieron en la década de los noventa.

Una de las grandes ventajas reside en el proceso termomecánico que se lleva a cabo durante la fabricación de los instrumentos, que permite fabricar limas rotatorias más resistentes a la fatiga cíclica (Shen y cols. J Endod 2013).

Recientemente, en el año 2020, surgen los instrumentos BlueShaper (Zarc4endo, Gijón-Spain), que se caracterizan por presentar dos aleaciones: pink y blue. Esta doble aleación permite combinar las principales características de estos materiales, dando resistencia a la torsión al primer instrumento (Z1), y presentando una gran flexibilidad y control de memoria de forma para los demás instrumentos (Z2-Z3-Z4).

A continuación, el doctor Roberto Estévez, endodoncista exclusivo en Endodoncia Madrid, nos muestra un interesante caso clínico de un primer premolar superior de tres raíces y tres conductos. Dicho caso ha sido tratado gracias a la ayuda de la magnificación con microscopio Flexion de CJ-Optik y al uso de limas BlueShaper con control de memoria.

Caso clínico: instrumentación de un primer premolar superior de 3 conductos con limas BlueShaper

Un paciente de mediana edad acude a la consulta de endodoncia exclusiva por presentar dolor en el primer cuadrante. El paciente es capaz de situar el dolor señalando el diente 14. Al realizar las pruebas, la paciente presenta sensibilidad al frío negativa en diente 14, percusión y palpación positivas, y sondaje fisiológico. El diagnóstico por tanto es necrosis pulpar más periodontitis apical sintomática.

Diagnóstico

Al realizar la radiografía de diagnóstico (Fig. 1) podemos observar una anatomía externa e interna distinta a la habitual debido a que se puede intuir 3 raíces independientes.

Revisando la bibliografía, atendiendo al artículo de Abellá y cols. (J Endod 2015), la incidencia de 3 raíces en un primer premolar superior de una paciente femenina es de un 2,3%, presentando dos conductos vestibulares (mesio y distovestibular) y un conducto palatino. A diferencia de un molar superior debemos saber que la cámara pulpar es más estrecha en sentido mesio-distal dificultando la localización e instrumentación del sistema de conductos.

Fig. 1: Radiografía de diagnóstico en la que se observa la complejidad del sistema de conductos presentes en el primer premolar superior derecho.

Tratamiento

Tras la anestesia y aislamiento absoluto, realizamos una apertura ovalada con una fresa redonda de diamante, localizando dos conductos (palatino y distovestibular). Con la ayuda de la magnificación y ultrasonidos podemos encontrar el tercer conducto (mesiovestibular), que se encuentra muy próximo al distovestibular (Fig. 2 y 3).

Fig. 2 y 3: Podemos ver la entrada del conducto mesiovestibular antes y después de su localización y preensanchamiento con la lima Z1 del sistema BlueShaper.

Realizamos la conductometría de los tres conductos (MV y DV: 19,5 mm y P: 21mm) (Fig. 4 y 5). Es importante fijarse en la curvatura que presenta el conducto mesiovestibular que puede dificultar la instrumentación del sistema de conductos.

Fig. 4 y 5: La imagen de la izquierda muestra la longitud del conducto distovestibular. La imagen de la derecha muestra en una proyección mesial el conducto palatino más largo y una doble curva presente en el conducto mesiovestibular.

Durante toda la instrumentación la irrigación se lleva a cabo con hipoclorito de sodio al 4,2% depositada con una aguja de irrigación con salida en bisel y de calibre 27g. Debido a la proximidad de los conductos mesio y distovestibular, decidimos introducir la primera lima rotatoria del sistema BlueShaper (Z1: 14/02) de manera manual (Fig. 6), y una vez comprobada colocar el motor de endodoncia E-Connect S (Eighteeth) sobre la cabeza del instrumento y accionarlo, para conocer en todo momento en qué conducto estamos.

Fig. 6: limas Z1 y Z3 del sistema BlueShaper introducidas de manera manual previa a su instrumentación con el motor Eighteeth.

Esta es una de las grandes ventajas de BlueShaper. Debido a su control de memoria de forma, podemos precurvar los instrumentos de manera manual, manteniendo su forma curva y adaptarla por tanto al conducto seleccionado. Una vez ensanchados en la entrada, es más fácil la preparación, y manteniendo siempre una irrigación constante y un patency con nuestra lima manual del 10, permitirá realizar una preparación de manera segura.

Posteriormente, y como indicamos en la siguiente secuencia (Fig. 7) introduciremos el instrumento Z2 y Z3 en todos los conductos. En el conducto palatino pasaremos la lima Z4 (25/06), mientras que nos quedaremos en un instrumento Z3 en los conductos vestibulares (20/06).

Fig. 7: secuencia de instrumentación recomendada para la instrumentación del sistema de conductos con las limas BlueShaper.

Tras la instrumentación realizamos un protocolo de irrigación final basado en una activación sónica de nuestros irrigantes: hipoclorito de sodio-EDTA líquido al 17% y nuevamente hipoclorito de sodio. Por último, procederemos al secado de los conductos y a su obturación.

Obturación

La obturación la realizamos mediante técnica de condensación vertical con el aparato Fast Pack de la casa Eighteeth (punta 40/03). El uso del microscopio permite controlar la obturación en todo momento, sobre todo en caso de conductos tan próximos (Fig. 8 y 9). El backfill o relleno de los dos tercios coronales lo llevamos a cabo con la pistola de inyección de la misma casa (Eighteeth) con la aguja 23g y con la gutapercha de consistencia media.

Fig. 8 y 9: imágenes que permiten observar el downpack u obturación del tercio apical de los conductos distovestibular y mesiovestibular.

En las radiografías de control de la obturación (Fig. 10 y 11) podemos ver la adaptación de la gutapercha tridimensionalmente, sellando un conducto lateral presente en el conducto palatino, y respetando de manera adecuada, la anatomía original del sistema de conductos presentes en este primer premolar superior derecho.

Fig. 10 y 11: Radiografías de condensación y postoperatoria inmediata donde podemos ver la adaptación tridimensional de la gutapercha al sistema de conductos.

Por último, colocamos el material provisional, recomendamos pauta analgésica y/o antiinflamatoria en caso de presentar molestia y derivamos a su odontólogo general para su restauración definitiva.

Dr. Roberto Estévez

Doctor en Odontología y Máster en Endodoncia (Universidad Europea de Madrid). Coordinador del Máster de Endodoncia de la Universidad Europea de Madrid. Dictante en cursos y conferencias de endodoncia a nivel nacional e internacional. Autor de diversos artículos en revistas científicas nacionales e internacionales. Práctica exclusiva en endodoncia desde 2004.

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