Cirugía paraendodóntica dientes 1.4 y 1.5, con obturación a retro utilizando NeoPutty de Zarc

El Dr. Pedro Alarcón Goldenberg, docente en la Especialidad de Endodoncia de la Universidad de Valparaíso, Chile, nos presenta un caso clínico de una paciente de 57 años, con antecedentes de cirugía previa (curetaje) hace 4 años en dientes 1.4 y 1.5, con cicatriz en zona vestibular de la cirugía previa.  

Diagnóstico

La paciente se presenta con dolor irradiado a la zona malar con síntomas hace 4 meses, la sintomatología de periodontitis apical sintomática en relación con premolares superiores del lado derecho con diagnóstico de dientes previamente tratados endodónticamente y coronados con anclajes de pernos colados al conducto.  

Se toma Rx periapical y se pide CBCT para planificar la cirugía paraendodóntica con obturación a retro por el alto riesgo de fractura al intentar el retiro de coronas y pernos. Presentaba sintomatología hace varios meses, dolor a la palpación de la zona y test de percusión vertical positiva. 

Al levantar el colgajo de la zona se observa un tejido de granulación y fibrosis adherida a la mucosa, que fue decolada con bisturí 15C.
Se realiza inicialmente la extirpación del tejido inflamatorio con cucharetas, quedando expuesta la extensa lesión del diente 1.5, luego se realiza la osteotomía de la zona en ambos premolares para lograr el acceso directo a los ápices radiculares.  

A continuación, se realiza la apicectomía de los 3mm apicales, obteniendo visión directa de los ápices. Una vez separado el extremo apical se procede a ubicar los conductos mediante tinción con azul de metileno para luego realizar la preparación retrógrada de ellos. El diente 1.4 presentaba dos raíces vestibular y palatina, el diente 1.5 presenta un conducto con relleno endodóntico amplio y oval.

Conformadas las cavidades a retro con puntas de ultrasonido, se procede a la obturación retrógrada con cemento biocerámico reparativo, NeoPutty de Zarc, que presenta notables propiedades bioactivas, libre de resinas y no decolora los dientes, viene premezclado y una consistencia que permite una fácil manipulación, la alta radiopacidad en su clase (8,4mm de Al) nos permite una buena discriminación y seguimiento radiográfico. El material es llevado y compactado en la retrocavidad de los conductos radiculares. 

Dado el valor estético y que los elementos dentario poseen una rehabilitación protética con corona de metal porcelana, con presencia de perno o poste obstruyendo el acceso al tercio apical, se elige como terapia la cirugía apical. 

En la zona intervenida se opta por promover la regeneración ósea guiada, rellenando la cavidad con tejido óseo Aloinjerto y se colocan membranas autógenas de L-PRF sobre el sitio quirúrgico, finalmente se reposiciona el colgajo y se sutura con Nylon 5.0.  

Se ha discutido si es necesario un relleno de la zona quirúrgica  después de la resección del extremo radicular. Algunos estudios han encontrado que la curación ocurre independientemente de si se coloca un relleno ó injerto óseo, sin embargo propicia y acelera la regeneración ósea. 

En el pasado la cirugía paraendodóntica era considerada como un procedimiento desesperado y última opción con resultados impredecibles. El entendimiento de la patología endodóntica y las causas del fracaso del tratamiento era limitado. 

El desarrollo de nuevos instrumentos, la implementación de técnicas de microcirugía, el uso de iluminación mejorada, la magnificación y la llegada de nuevos materiales para el sellado del extremo radicular, han revolucionado la cirugía endodóntica y mejorado notablemente sus resultados y pronóstico. Con una selección adecuada de los casos y la habilidad del cirujano se puede considerar la cirugía perirradicular como una alternativa predecible lo que la convierte en una opción al momento de evaluar los costos-beneficios de realizar la extracción dental y su posterior reemplazo.