Conocer fielmente la anatomía interna de los dientes es vital para conseguir el éxito de una endodoncia. Prueba de ello es este retratamiento ortógrado de un primer molar con 5 conductos del doctor Roberto Estévez, un caso clínico que pocas veces se tiene la oportunidad de ver ya que tan solo el 1% de la población lo tiene.

Una de las principales causas de fracaso del tratamiento de conductos es la omisión de, al menos, un conducto durante su tratamiento primario. Es necesario conocer fielmente la anatomía interna que puede presentar los dientes que componen la arcada. La primera alternativa al fracaso de una endodoncia debe ser el retratamiento no quirúrgico, puesto que presenta una elevada tasa de éxito. Según De Chevigny y cols.

(J Endod 2008), el éxito a 4-6 años puede alcanzar el 92%. Una de las variaciones anatómicas más frecuentes es la presencia de un segundo conducto en la raíz mesiovestibular del primer molar maxilar. Uno de los artículos más importantes que describen la anatomía tan peculiar presente en este primer molar es el trabajo de Cleghorn y cols. ( J Endod 2006 ).

Este autor hace una revisión sobre los artículos más importantes publicados hasta esa fecha, concluyendo que la anatomía externa más frecuente son tres raíces ( >96% de los casos) y cuatro conductos ( >57% de los casos ). La presencia de cuatro conductos se distribuye principalmente entre dos presentes en la raíz mesiovestibular, conocidos como mesiovestibular 1 y 2, un conducto presente en la raíz distovestibular y otro en la raíz palatina.

Sin embargo, según este autor, alrededor del 1% de la población presenta al menos dos conductos en la raíz palatina, dificultando la limpieza y obturación del sistema de conductos.

Caso clínico: retratamiento de primer molar superior con 5 conductos

El caso que presentamos a continuación se trata de un retratamiento de un primer molar superior (maxilar) con cinco conductos independientes: dos en la raíz mesiovestibular, uno en la raíz distovestibular y dos en la raíz palatina.

Paciente que acude a la consulta de endodoncia exclusiva por presentar dolor en el primer cuadrante. A la exploración vemos que el primer molar maxilar presenta una corona de porcelana que fue colocada hace menos de dos años. Tras las pruebas complementarias, llegamos al diagnóstico de diente previamente tratado con periodontitits apical sintomático, cuyo tratamiento propuesto al paciente será el retratamiento ortógrado del diente 16.

Diagnóstico

En la radiografía ortorradial (Fig. 1) podemos observar un transporte apical en el conducto obturado en la raíz mesiovestibular (mesiovestibular 1), una infraobturación en el conducto distovestibular, y una obturación del conducto palatino que nos hace intuir debido a la falta de centralidad en la raíz, que pueda presentar una bifurcación en la zona apical.

Fig. 1: Proyección ortorradial donde podemos ver las causas de fracaso del tratamiento endodóntico previo.

Al realizar otra radiografía desproyectada (distorradial) (Fig. 2) comprobamos la existencia de una lesión apical en la raíz palatina, y la sospecha de dos conductos omitidos: uno en la raíz mesiovestibular y otro en la raíz palatina.

Fig. 2: Proyección distorradial que nos aporta más información diagnóstica.

Tratamiento

Tras la anestesia y aislamiento absoluto, empleamos una fresa redonda de diamante para remover la porcelana que nos impide acceder a la cámara pulpar. Retiramos los impedimentos con la ayuda de los ultrasonidos, reblandecimos la entrada de la gutapercha para que su remoción posterior fuese más sencilla (Fig. 3, 4 y 5). Con la ayuda de la magnificación, pronto pudimos detectar la entrada de un segundo conducto mesiovestibular, que presentaba cierta supuración, que no había sido detectado durante el primer tratamiento de conductos.

Fig. 3, 4 y 5: Remoción de gutapercha con ultrasonidos y localización de conducto omitido en raíz mesiovestibular.

Tratamiento

Vaciamos la gutapercha del tercio coronal y medio con la ayuda de las limas rotatorias RetreatAll®, Zr1 (30.04 de 21 mm) y Zr2 (25.04 de 25 mm), accionadas de manera rotatoria de la casa Zarc4endo (Gijón-Spain) (Fig. 6). La velocidad de rotación empleada fue de 500 rpm y el movimiento rotatorio continuo.

El conducto omitido en la raíz mesiovestibular (MV2) fue trabajado con el sistema BlueShaper® (Zarc4Endo, Gijon-Spain) hasta una Z4 (25.06) empleando la secuencia recomendada por el fabricante (500 rpm y torque 4.0), con el motor de endodoncia Eighteeth, empleando las limas también en rotación continua.

Fig. 6: Limas de retratamiento Retreat All de Zarc4Endo

Fig. 7: Radiografía de longitud de trabajo del conducto mesiovestibular 2, palatino 2 y distovestibular.

Durante el tratamiento, pudimos realizar una radiografía (Fig. 7) observando el segundo conducto no tratado en la raíz palatina, y el segundo conducto tampoco tratado presente en la raíz mesiovestibular (mesiovestibular 2), totalmente independiente al igual que el conducto palatino 2. Tras la remoción de toda la gutapercha (no fue necesario solvente), procedimos al protocolo de irrigación final: hipoclorito de sodio-EDTA líquido al 17%-hipoclorito de sodio, todos ellos activados sónicamente con el Endoactivator (Dentsply Sirona).

Resultados finales

En las radiografías finales (Fig. 8 y 9), tanto en la ortorradial como en la distorradial, podemos observar la presencia de 5 conductos independientes: dos en la raíz mesiovestibular, uno en la raíz distovestibular y dos en la raíz palatina, a lo que podemos sumarle la presencia de un conducto lateral, poniendo de manifiesto la importancia que tiene la irrigación para conseguir un sellado tridimensional del sistema de conductos.

A la espera de futuras revisiones, colocamos un cemento provisional para que su dentista referidor pueda restaurar definitivamente el diente tratado.

Fig. 8 y 9: proyección orto y distorradial donde se aprecian los cinco conductos independientes

Fig. 8 y 9: proyección orto y distorradial donde se aprecian los cinco conductos independientes

Dr. Roberto Estévez

Doctor en Odontología y Máster en Endodoncia (Universidad Europea de Madrid). Coordinador del Máster de Endodoncia de la Universidad Europea de Madrid. Dictante en cursos y conferencias de endodoncia a nivel nacional e internacional. Autor de diversos artículos en revistas científicas nacionales e internacionales. Práctica exclusiva en endodoncia desde 2004.

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